Umsatzsteuer beim Arzt: Welche Gutachten, Atteste und Behandlungen steuerpflichtig sind

Grundsatz: Der Zweck der Leistung entscheidet

Steuerfrei sind nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin, die ein Arzt oder Zahnarzt im Rahmen seiner Berufstätigkeit erbringt. Die Vorschrift setzt Art. 132 Abs. 1 Buchst. b und c MwStSystRL um und ist nach der Rechtsprechung des EuGH auszulegen. Danach ist eine ärztliche Leistung nur dann befreit, wenn ihr Hauptzweck der Schutz, die Erhaltung oder die Wiederherstellung der Gesundheit ist (EuGH, Urteil vom 14.09.2000 – C-384/98).

Auf die Person des Empfängers kommt es nicht an: Auch Leistungen, die ein Gericht, eine Krankenkasse oder ein Arbeitgeber bezahlt, können steuerfrei sein. Umgekehrt macht die ärztliche Qualifikation eine Leistung nicht automatisch steuerfrei. Erstellt der Arzt ein Gutachten, damit ein Dritter eine Entscheidung mit Rechtswirkung treffen kann – über eine Rente, einen Schadensersatz oder eine Fahrerlaubnis –, fehlt der therapeutische Zweck. Das gilt auch dann, wenn dafür eine körperliche Untersuchung nötig ist (EuGH, Urteil vom 20.11.2003 – C-212/01).

Gutachten, Atteste und Bescheinigungen: Was ist steuerpflichtig?

Die ausführlichste Verwaltungsanweisung zur Abgrenzung ist die Verfügung der OFD Frankfurt/M. vom 08.01.2013 – S 7170 A – 63 – St 112. Sie ordnet in drei Tabellen typische ärztliche Leistungen ein und wird von den Finanzämtern bis heute als Maßstab herangezogen. Die wichtigsten Fälle:

Rechtliche Verfahren

Versicherung, Beruf und Schule

Sonstige Leistungen

Die Zuordnung hängt immer vom Hauptzweck im Einzelfall ab. Ein Befundbericht für die Krankenkasse, der die weitere Behandlung ermöglicht, ist anders zu beurteilen als ein Gutachten für deren Rechtsabteilung.

Betriebsärzte: Aufteilung nach dem ASiG

Für Betriebsärzte unterscheidet der BFH nach den Aufgaben aus § 3 Abs. 1 ASiG (BFH, Urteil vom 13.07.2006 – V R 7/05). Untersuchungen, Beurteilung und Beratung der Arbeitnehmer nach Nr. 2 sind steuerfrei, weil sie dem Gesundheitsschutz dienen. Steuerpflichtig sind die Beratung des Arbeitgebers, Begehungen und Arbeitsschutzorganisation (Nr. 1, 3 und 4) sowie Einstellungsuntersuchungen. Wird ein Pauschalhonorar für alle Aufgaben vereinbart, ist es nach einem sachgerechten Schlüssel in einen steuerfreien und einen steuerpflichtigen Teil aufzuteilen.

Ästhetische Behandlungen: Nur mit Indikation steuerfrei

Schönheitsoperationen, Faltenbehandlungen, Haartransplantationen oder ästhetische Zahnbehandlungen sind nur dann steuerfrei, wenn sie wegen einer Krankheit, einer Verletzung oder eines angeborenen körperlichen Mangels erforderlich sind – auch psychische Leiden können die Indikation begründen. Das BMF-Schreiben vom 21.05.2026 (III C 3 – S 7170/00085/004/035) hat diese Linie in Abschn. 4.14.1 UStAE übernommen und ist auf alle offenen Fälle anzuwenden. Es stützt sich auf die BFH-Urteile V R 16/12 und V R 33/12 (04.12.2014), V R 60/14 (19.03.2015) und XI R 17/21 (25.09.2024).

Die Feststellungslast trägt der Arzt. Nach dem BMF-Schreiben muss eine ärztliche Bescheinigung die Grundlage der Beurteilung, die Methode der Befunderhebung, die Diagnose, den Schweregrad und die Folgen der Erkrankung erkennen lassen. Im Fall der Haartransplantation hat der BFH eine pauschale Erklärung des operierenden Arztes nicht genügen lassen; bei erblich bedingtem oder vernarbendem Haarausfall nimmt er die Behandlungsbedürftigkeit dagegen ohne Weiteres an.

Praxen mit ästhetischem Leistungsanteil sollten deshalb jede Behandlung mit dokumentierter Indikation abrechnen und den Rest als steuerpflichtig behandeln. Wurden in früheren Jahren Leistungen ohne Nachweis als steuerfrei erklärt, ist eine Berichtigung nach § 153 AO zu prüfen – gegebenenfalls eine strafbefreiende Selbstanzeige.

Referententätigkeit und Fortbildungen: neue Regeln seit 2025

Viele Ärzte halten Vorträge auf Fortbildungen, unterrichten an Hochschulen oder leiten Kurse. Diese Honorare sind keine Heilbehandlung, können aber nach § 4 Nr. 21 UStG steuerfrei sein. Die Vorschrift wurde durch das Jahressteuergesetz 2024 mit Wirkung ab 01.01.2025 neu gefasst; das BMF-Schreiben vom 24.10.2025 (III C 3 – S 7179/00054/001/094) hat die Abschnitte 4.21.1 bis 4.21.8 UStAE dazu neu geschrieben.

Selbständige Referenten und Dozenten brauchen danach keine eigene Bescheinigung der Landesbehörde. Ihre Unterrichtsleistung ist steuerfrei, wenn sie für eine begünstigte Bildungseinrichtung nach § 4 Nr. 21 Satz 1 Buchst. a UStG tätig sind und der Unterricht in deren begünstigtem Bereich stattfindet (Abschn. 4.21.6 UStAE). Den Nachweis führt der Referent mit einer Bestätigung der Bildungseinrichtung.

Begünstigt ist Fortbildung, die dem Erwerb oder Erhalt beruflicher Kenntnisse dient (Abschn. 4.21.1 Abs. 8 UStAE) – das trifft auf ärztliche Fortbildungen typischerweise zu. Die Dauer spielt keine Rolle: Auch Tagesveranstaltungen, Vortragsreihen und einzelne Vorträge können befreit sein (Abschn. 4.21.1 Abs. 13 UStAE). Reisekostenerstattungen gehören zum Honorar und teilen dessen Behandlung.

Übergangsregel: Für Leistungen vor dem 01.01.2028 beanstandet die Finanzverwaltung nicht, wenn noch die bisherige Rechtslage (Abschn. 4.21.1 bis 4.21.5 UStAE a. F.) angewendet wird. Bescheinigungen der Landesbehörde, die vor 2025 erteilt wurden, gelten bis zum Ende ihrer Gültigkeit weiter.

Praxistipp: Fordern Sie die Bestätigung bei Vertragsschluss an und bewahren Sie sie mit der Rechnung auf. Rechnen Sie steuerfreie Honorare ohne Umsatzsteuer und mit Hinweis auf § 4 Nr. 21 UStG ab. Steuerfreie Referentenhonorare zählen nicht zur Kleinunternehmergrenze; Vorträge im Auftrag der Industrie dagegen schon.

Aktuelle Rechtsprechung zur Umsatzsteuer bei Ärzten

Ausführlich mit Sachverhalt und Praxisfolgen finden Sie diese Entscheidungen in unserer Rechtsprechungsübersicht Heilberufe.

Kleinunternehmerregelung: oft die Lösung für Gutachten

Für viele Ärzte sind steuerpflichtige Leistungen ein Nebenbereich. Dann hilft die Kleinunternehmerregelung des § 19 UStG: Seit 2025 wird keine Umsatzsteuer erhoben, wenn der Gesamtumsatz im Vorjahr 25.000 € nicht überschritten hat und im laufenden Jahr 100.000 € nicht überschreitet. Entscheidend für Ärzte: Steuerfreie Heilbehandlungen nach § 4 Nr. 14 UStG zählen nach § 19 Abs. 2 UStG nicht zum Gesamtumsatz. Ein Arzt mit 500.000 € Praxisumsatz und 15.000 € Gutachtenhonoraren bleibt also Kleinunternehmer.

In die Grenze fallen aber alle steuerpflichtigen Umsätze des Arztes, etwa aus Vorträgen für die Industrie, ästhetischen Behandlungen ohne Indikation oder einer umsatzsteuerpflichtigen Vermietung. Wird die 100.000-€-Grenze im laufenden Jahr überschritten, ist bereits der Umsatz steuerpflichtig, mit dem sie überschritten wird. Ein Verzicht auf die Regelung bindet nach § 19 Abs. 3 UStG für mindestens fünf Jahre – er lohnt sich nur, wenn hohe Vorsteuerbeträge auf steuerpflichtig genutzte Investitionen anfallen.

Vorsteuer: kein Abzug für steuerfreie Leistungen

Wer steuerfreie Heilbehandlungen erbringt, darf die Vorsteuer aus Eingangsrechnungen dafür nicht abziehen (§ 15 Abs. 2 Nr. 1 UStG). Erbringt die Praxis daneben steuerpflichtige Leistungen und ist sie kein Kleinunternehmer, ist die Vorsteuer aus gemischt genutzten Kosten nach § 15 Abs. 4 UStG aufzuteilen – meist nach dem Umsatzschlüssel. Das betrifft etwa Laser- oder Ultraschallgeräte, die für Heilbehandlungen und ästhetische Leistungen eingesetzt werden. Bei Zahnärzten mit Eigenlabor ist der Vorsteuerabzug für die Laborkosten ein eigenes Thema, das wir auf der Seite Steuerberater für Zahnärzte erläutern.

Rechnung und E-Rechnung für steuerpflichtige Leistungen

Für steuerpflichtige Gutachten gehören Steuersatz, Steuerbetrag und die übrigen Pflichtangaben nach § 14 Abs. 4 UStG auf die Rechnung. Vereinbaren Sie mit Versicherungen und Behörden das Honorar ausdrücklich zuzüglich Umsatzsteuer: Fehlt eine Regelung, gilt das vereinbarte Honorar als Bruttobetrag und die Umsatzsteuer ist herauszurechnen. Bei Gerichtsgutachten erstattet das Gericht die Umsatzsteuer nach dem JVEG gesondert.

Seit 2025 muss jede Praxis E-Rechnungen empfangen können. Ausstellen müssen Ärzte E-Rechnungen nur für steuerpflichtige Leistungen an andere Unternehmer, etwa Gutachten für Versicherungen – ab 2027, wenn der Vorjahresumsatz über 800.000 € liegt, sonst ab 2028. Steuerfreie Heilbehandlungen sind von der Pflicht ausgenommen, ebenso Rechnungen an Patienten als Privatpersonen.

Typische Fehler

• Gutachten für Versicherungen oder Rentenverfahren werden ohne Umsatzsteuer abgerechnet, weil die Praxis sonst nur steuerfreie Leistungen erbringt.
• Der Honorarvertrag mit der Versicherung sagt nichts zur Umsatzsteuer – die Steuer geht dann vom Honorar ab.
• Ästhetische Behandlungen werden pauschal als steuerfrei behandelt, ohne Indikation und Bescheinigung je Patient.
• Für die Kleinunternehmergrenze werden steuerpflichtige Nebenumsätze wie Industrievorträge oder Vermietung vergessen.
• Referentenhonorare für Fortbildungen werden ohne Bestätigung der Bildungseinrichtung als steuerfrei behandelt – oder umgekehrt unnötig mit Umsatzsteuer abgerechnet.
• Betriebsärztliche Pauschalhonorare werden nicht in steuerfreie und steuerpflichtige Anteile aufgeteilt.
• Vorsteuer aus Geräten, die auch für steuerpflichtige Leistungen genutzt werden, wird nicht anteilig geltend gemacht.

Umsatzsteuer-Check mit Merfort und Moor

1. Bestandsaufnahme: Welche Leistungen erbringt die Praxis außerhalb der Heilbehandlung – Gutachten, Atteste, betriebsärztliche Leistungen, Ästhetik, Vorträge und Fortbildungen?
2. Einordnung: Zuordnung jeder Leistungsart nach § 4 Nr. 14 UStG, Abschn. 4.14.1 UStAE und der aktuellen Rechtsprechung.
3. Umsetzung: Prüfung der Kleinunternehmerregelung, getrennte Erlöskonten in der DATEV-Buchhaltung, Rechnungsvorlagen, Honorarvereinbarungen mit Umsatzsteuerklausel, Dokumentation der Indikation bei ästhetischen Leistungen.
4. Vergangenheit: Prüfung offener Jahre und, wo nötig, Berichtigung nach § 153 AO.

Mehr zu unserer Arbeit für Praxen finden Sie auf der Seite Steuerberater für Ärzte in Krefeld. Zur Gewerbesteuer, die bei gewerblichen Nebentätigkeiten hinzukommen kann, lesen Sie unseren Beitrag Gewerbesteuer für Ärzte und Zahnärzte.

Häufige Fragen